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Inhalt

Vollmacht zur Abholung eines beantragten Wahlscheines

Hinweis

Füllen Sie das Formular aus und legen es ausgedruckt und unterschrieben bei der Abholung der Briefwahlunterlagen vor.

Vollmacht

Ich bevollmächtige zur Entgegennahme des Wahlscheins mit Briefwahlunterlagen Herrn/Frau:

Entgegennahme der Unterlagen durch:

Mir ist bekannt, dass der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen durch die von mir benannte Person nur abgeholt werden darf, wenn eine schriftliche Vollmacht vorliegt (die Eintragung der bevollmächtigten Person in diesem Antrag genügt) und von der bevollmächtigten Person nicht mehr als vier Wahlberechtigte vertreten werden. Die bevollmächtigte Person hat der Gemeindebehörde vor Entgegennahme der Unterlagen schriftlich zu versichern, dass sie nicht mehr als vier Wahlberechtigte vertritt. Auf Verlangen hat sie sich auszuweisen.

Erklärung des Bevollmächtigten

Hinweis: Nicht vom Wahlberechtigten auszufüllen!

Hiermit bestätige ich:

den Erhalt der Unterlagen und versichere gegenüber der Gemeindebehörde, dass ich nicht mehr als vier Wahlberechtigte bei der Empfangnahme der Briefwahlunterlagen vertrete.